שוליים ניתוחיים בסרטן השד

סרטן שד הוא הגידול הנפוץ ביותר בקרב נשים, ואחד מהגידולים הממאירים הנפוצים ביותר בכלל באוכלוסייה. הסיכון של אישה לחלות בסרטן השד במהלך חייה גבוה  מ -10%. הטיפול הראשוני בסרטן השד בשלב מוקדם כולל שתי אפשרויות כירורגיות עיקריות – כריתת שד מלאה (מסטקטומיה), וכריתת שד משמרת, או חלקית (לומקפטומיה).

מקובל, שבסרטן שד בשלב מוקדם האישה יכולה לבחור בין כריתת שד מלאה לבין כריתת שד חלקית בתוספת הקרנות, ושתי שיטות הטיפול מציגות תוצאות דומות מאוד בטיפול בחולות.

החשיבות שבהשארת "שוליים" בניתוחים של גידולים ממאירים

המטרה של ביצוע ניתוח לכריתה של גידול ממאיר היא הסרה מלאה של כל התאים שעברו התמרה סרטנית מהגוף.

ככל הנראה, מספיקים תאים בודדים של גידול שנשארים בתוך הרקמה שלא הוסרה בניתוח, ומהם יכול להתפתח, גם כעבור שנים, גידול ממאיר חוזר.

לא תמיד המראה המאקרוסקופי של הגידול מאפשר הבחנה מדויקת של מיקומו וגבולותיו של הגידול הממאיר לעומת הרקמה התקינה.

כדי לוודא שכל הרקמה הממאירה הוסרה במהלך הניתוח, משתמשים הכירורגים בשתי שיטות עיקריות: הסרה של הגידול הממאיר נעשית ביחד עם "שוליים" – רקמה בריאה שמקיפה את הגידול הממאיר. בנוסף, במהלך הניתוח, נשלחת דגימה של הגידול לבדיקה פתולוגית מהירה (בדיקה המוכנה frozen, בגלל הכנת הרקמה בהקפאה מהירה).

הפתולוג מתבונן ברקמה שהוסרה במיקרוסוקופ, ובוחן האם יש רקמה בריאה מסביב לגידול, ומה המרחק של התאים הממאירים מ"שולי" הרקמה שהוסרה.

בדרך כלל מקובל שדרושים שוליים באורך משתנה (על פי המלצות של גופים שונים) כדי להבטיח שהגידול הממאיר לא יחזור. במקרה שהגידול קרוב מדי לשוליים, המנתח חותך רקמה נוספת במהלך הניתוח.

מניחים, שתאים ממאירים בודדים נמצאים בסביבות הגידול גם ברקמה שנראית בריאה בעין ובמיקרוסקופ, ולכן הסרה של השוליים חיונית בהפחתת שיעורי החזרה של הגידול.

האם באמת יש צורך ב"שוליים כירורגים" בניתוחים של סרטן השד?

מאמר סקירה שפורסם לאחרונה בכתב העת הרפואי היוקרתי “the New England Journal of Medicine” מערער מעט על המידע שהוצג לעיל.

למעשה, קיימת אי הסכמה נרחבת בין הכירורגים בנוגע לגודלם של השוליים הנדרשים. המלצות שונות נעות בין מילימטר אחד לחמישה מילימטרים של רקמה בריאה.

למעשה, גם שיטות המדידה הפתולוגיות של המרחק מהגידול אינן אחידות, ולא עברו סטנדרטיזציה אמיתית. אף על פי כן, כירורגים המנתחים גידולי שד עורכים "חיתוכים חוזרים" גם במקרה של הוצאה מלאה של הגידול הממאיר, במטרה "להרחיב את השוליים" ולהסיר רקמה בריאה נוספת, במחשבה של הפחתת שיעורי החזרה של סרטן השד. ייתכן שגישה זו מוטעית ואין לה סמך ממשי במחקרים רפואיים מבוקרים. למעשה, אחוזי החזרה של סרטן שד בעקבות ניתוחים חלקיים (לומפקטומיה) עם קרינה ירדו מאוד בשנים האחרונות.

ככל הנראה לטיפול בקרינה, וטיפול כימותרפי (שניתן בחלק מהמקרים) יש תפקיד משלים במלחמה בתאים ממאירים בודדים שנשארים באיזור הגידול.

שינוי דומה בחשיבה התרחש ביחס לעדות של מעורבות מינימלית של קשריות לימפה אזוריות בסרטן השד, שאיננה דורשת באופן מוחלט התערבות כירורגית.

שוליים רחבים – מומלץ להשאיר או לא?

יש לשקול השארת שוליים רחבים יותר באופן אינדיבידואלי, בהתאם לרמת הסיכון וסוג סרטן השד שממנו סובלת האישה.

חיתוך מועט יותר של רקמה יביא לתוצאות טובות יותר מבחינה קוסמטית וישפר את שביעות הרצון של הנשים שעוברות את הניתוח (ומעוניינות בכריתת שד חלקית עם קרינה, ולא בכריתה מלאה).

עם זאת, מחקרים מבוקרים שייבחנו את התועלת שבהשארת שוליים רחבים עדיין נדרשים – אך מכיוון שסרטן שד יכול להתפרץ בשנית גם לאחר שנים מרובות, מחקרים אלו צפויים להימשך זמן רב עד לקבלתן של תוצאות משמעותיות ובעלות משקל.